Risques opération cataracte avec glaucome : ce qu'il faut savoir

Cataracte et glaucome : quels liens ?

La cataracte et le glaucome sont deux des pathologies oculaires les plus fréquentes après 60 ans, et leur coexistence chez un même patient est courante. Pourtant, leurs mécanismes sont distincts.

La cataracte est une opacification progressive du cristallin qui altère la transmission de la lumière vers la rétine. 

Le glaucome est une neuropathie optique chronique, le plus souvent associée à une hypertension intraoculaire, qui détruit progressivement les fibres du nerf optique et réduit le champ visuel.

Ces deux pathologies partagent néanmoins un point commun important : toutes deux touchent préférentiellement les patients âgés, et l'une peut influencer l'évolution de l'autre. Une cataracte volumineuse peut ainsi provoquer ou aggraver un glaucome par fermeture de l'angle (en réduisant l'espace dans la chambre antérieure et en gênant la circulation de l'humeur aqueuse). À l'inverse, certains traitements du glaucome, notamment les collyres prostaglandines, peuvent accélérer la progression de la cataracte.

Peut-on se faire opérer de la cataracte avec un glaucome ?

Oui, dans la grande majorité des cas. Le glaucome n'est pas une contre-indication à la chirurgie de la cataracte. Cependant, la prise en charge doit être soigneusement adaptée à la sévérité du glaucome, au niveau de pression intra oculaire préopératoire et à l'état du nerf optique.

Un glaucome bien équilibré sous traitement médical, avec un nerf optique préservé, ne complique pas significativement la chirurgie de la cataracte par phacoémulsification. En revanche, un glaucome avancé, une pression intraoculaire mal contrôlée ou un antécédent de chirurgie filtrante (trabéculectomie) imposent une planification plus rigoureuse et une discussion collégiale entre le chirurgien de la cataracte et le spécialiste du glaucome.

L'opération de la cataracte aggrave-t-elle le glaucome ?

C'est l'une des questions les plus fréquentes, et la réponse est souvent rassurante. La chirurgie de la cataracte par phacoémulsification tend, chez la majorité des patients, à abaisser modestement la pression intraoculaire (de 2 à 4 mmHg en moyenne). Cet effet hypotenseur, bien documenté dans la littérature, s'explique par l'élargissement de la chambre antérieure après ablation du cristallin et par les modifications mécaniques de l'angle irido-cornéen qui favorisent le drainage de l'humeur aqueuse.

La chirurgie de la cataracte n'aggrave donc pas le glaucome en règle générale. Elle peut même contribuer à mieux l'équilibrer, parfois au point de réduire le nombre de collyres nécessaires en postopératoire.

Quels sont les risques spécifiques sur un œil atteint de glaucome ?

Si la chirurgie de la cataracte est globalement sûre, certains risques méritent d'être discutés spécifiquement dans le contexte d'un glaucome :

• Pic tensionnel postopératoire : une élévation transitoire de la pression intraoculaire dans les premières heures suivant l'intervention est possible. Chez un patient glaucomateux avec un nerf optique fragilisé, ce pic peut être mal toléré. Il est systématiquement anticipé et prévenu par un traitement adapté en fin d'intervention.
• Risque d'aggravation du champ visuel : sur un nerf optique déjà très atteint, toute variation tensionnelle peut théoriquement aggraver le déficit. Ce risque est rare mais réel dans les glaucomes terminaux.
• Interférence avec une bulle de filtration existante : si le patient a bénéficié d'une trabéculectomie antérieure, la chirurgie de la cataracte peut compromettre le fonctionnement de la bulle de filtration, entraînant un déséquilibre tensionnel secondaire. Cette situation requiert une technique chirurgicale adaptée et un suivi postopératoire étroit.
• Inflammation postopératoire prolongée : les yeux glaucomateux, souvent exposés depuis des années aux conservateurs des collyres, présentent parfois une surface oculaire altérée et une réponse inflammatoire plus marquée après chirurgie.

Quelles sont les contre-indications à l'opération ?

Les contre-indications absolues à la chirurgie de la cataracte chez un patient glaucomateux sont rares. On retiendra principalement :

• Glaucome néovasculaire actif non contrôlé, associé à une rubéose irienne sévère
• Pression intraoculaire très élevée et incontrôlable malgré le traitement médical maximal, imposant de traiter d'abord le glaucome en urgence
• État général précaire contre-indiquant toute intervention sous anesthésie, même locale

Dans les autres cas, la chirurgie peut être réalisée, avec une adaptation du protocole anesthésique, du choix de l'implant et du suivi postopératoire.

Peut-on traiter le glaucome en même temps que la cataracte ?

Oui, et c'est même souvent la meilleure stratégie lorsque les deux pathologies coexistent. La chirurgie combinée permet de traiter les deux affections en une seule intervention, sous une seule anesthésie, limitant l'exposition aux risques chirurgicaux et réduisant la durée de convalescence.

Cataracte + chirurgie du glaucome (MIGS, chirurgie filtrante)

Les MIGS (Minimally Invasive Glaucoma Surgery) sont des micro-procédures de plus en plus utilisées en combinaison avec la phacoémulsification. Des implants comme le Hydrus, l'iStent ou le Cypass (selon disponibilité et indication) sont posés au niveau de l'angle irido-cornéen pour améliorer le drainage de l'humeur aqueuse, avec un profil de sécurité très favorable. Ils sont idéaux pour les glaucomes modérés insuffisamment contrôlés par les collyres.

Pour les glaucomes plus sévères, une chirurgie filtrante combinée (trabéculectomie ou implant de drainage type Ahmed ou Baerveldt) peut être réalisée lors de la même session, bien que la gestion postopératoire soit plus complexe et le risque de complication légèrement supérieur.

Cataracte + traitement laser

Dans certains cas, notamment pour les glaucomes par fermeture de l'angle, une iridotomie au laser YAG préalable ou une trabéculoplastie laser sélective (SLT) peuvent compléter la prise en charge. Ces traitements laser sont en général réalisés avant la chirurgie de la cataracte ou en complément de celle-ci, selon la stratégie définie en consultation.

La décision thérapeutique optimale, chirurgie isolée de la cataracte, chirurgie combinée ou séquençage des interventions, doit être individualisée, discutée avec vous lors d'une consultation dédiée et fondée sur une évaluation complète : pression intraoculaire, stade du glaucome, état du nerf optique et de la couche des fibres nerveuses, et vos attentes fonctionnelles.

‍